No último dia 11 de setembro, a SBEM Nacional realizou o Congresso Brasileiro de Endocrinologia e Metabologia (e-CBAEM) e diversos debates sobre as questões da tireoide estiveram em pauta. Um dos assuntos foi testes moleculares nos nódulos tireoidianos – Bethesda III e IV.
As apresentações foram do Dr. Rafael Scheffel, diretor do Departamento de Tireoide, e da Dra. Fernanda Vaisman, ex-diretora do Departamento e integrante da atual diretoria da SBEM, que apresentaram os principais estudos sobre o tema e expuseram suas considerações a favor (Dra. Fernanda) e contra (Dr. Rafael) o uso desses testes nos nódulos indeterminados.
O Papel dos Testes Moleculares nos Nódulos Tireoidianos
A Dra. Fernanda explicou que a biologia molecular não quer afirmar em absoluto que deve-se abrir mão dos dados da história clínica, da ultrassonografia que motivou aquela punção aspirativa por agulha fina (PAAF) e do resultado efetivo dela. Ela afirmou que é muito importante ter atenção quanto às características desses nódulos para saber se é necessária a indicação do teste molecular ou não.
“Um nódulo todo suspeito com chance pequena de câncer não é recomendado o teste molecular para esclarecer aquela citologia. A questão é que ainda tem uma parte das citologias que é indeterminada. Dessa forma, ainda há o risco residual de malignidade nesses nódulos e, para o médico, fica muito angustiante dizer ao paciente que não é necessário fazer nada com esse nódulo.”
Segundo ela, os guidelines recomendam que se a ultrassonografia é indeterminada (ou ainda suspeita) e a citologia também a recomendação é que faça o teste molecular. A endocrinologista esclareceu que, por ano no Brasil, são realizadas cerca de 200 mil PAAFS. No entanto, o resultado da maioria delas é benigno, mas ainda assim muitas cirurgias desnecessárias são realizadas.
É nesse sentido que ele pode ajudar, ressaltou Dra. Fernanda, mas é preciso uma avaliação muito bem feita para a indicação. “Ele não substitui uma punção bem feita, uma citologia, um nódulo que realmente deveria ser puncionado. Ele serve para excluir a malignidade, mas não substituir a citologia. O teste molecular não isenta o patologista de analisar se realmente considera aquela citologia indeterminada.”
A endocrinologista destacou, também, que alguns fatores importantes devem ser considerados antes de solicitar o teste molecular: a prevalência de câncer na população, conhecer a Validade Clínica (Valor Preditivo Positivo e Valor Preditivo Negativo) dos diferentes testes, entender que não é para um número restrito de pacientes, seu custo etc. “O teste molecular deve ser capaz de alterar significativamente o prognóstico e conduta clínica para que seu uso seja justificado.”
Limitações dos Testes
Por outro lado, o Dr. Rafael levantou a questão relativa à utilidade e ao impacto na prática dos testes moleculares. Ele apresentou os dois testes realizados no Brasil (ThyroseqVe3 e Mir-Thype) e destacou que eles têm limitações e custos elevados.
“Os dois testes mostram que o NIFTP são classificados como neoplasia e não há dados clínicos (fatores de risco) e ecográficos; além disso a maioria dos nódulos indeterminados foi benigno (cerca de 75%) e até mesmo os casos de câncer se mostraram indolentes, o que levou a um cenário de overdiagnosis e overtreatment.”
Segundo o Dr. Rafael, o exame molecular é muito atrativo quando avaliado isoladamente. No entanto, possui um impacto na prática clínica quando é avaliado em conjunto com outras variáveis (clínicas e ecográficas). Por isso, o uso desses testes precisa ser muito bem avaliado pelos especialistas. O endocrinologista também acredita que os testes moleculares podem vir a beneficiar um número restrito de pacientes. Dessa forma, cada caso deve ser analisado com muita cautela.
O e-CBAEM 2021 aconteceu entre os dias 9 e 12 de setembro e também teve a participação de outros diretores e ex-diretores do Departamento de Tireoide: Dra. Patrícia de Fátima Teixeira e Dr. Helton Ramos, atual presidente e diretor, respectivamente, e dos ex-diretores Dra. Gisah Amaral, Dra. Ana Luiza Maia, Dra. Célia Nogueira e Dra. Denise Pires de Carvalho.
