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02/05/2009 O Que Dizem os Consensos

Flavia Garcia, Gramado, RS

A Dra. Gisah Amaral de Carvalho (foto) fez um panorama das diretrizes para o tratamento dos nódulos tireoidianos, desenvolvidas por grandes sociedades como: Associação Americana de Tireoide (ATA), Associação Européia de Tireóide (ETA) e Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM).

De acordo com estes três grupos, o diagnóstico dos nódulos de tireoide deve ser realizado a partir da história clínica e de exame físico. A realização da ultrasson e a dosagem de TSH são os exames complementares indicados. A Associação Européia recomenda, ainda, a dosagem da calcitomina. Os níveis de TSH são os indicativos centrais do tratamento, tendo em vista que o seu aumento está diretamente relacionado à malignidade dos nódulos. A Dra. Gisah lembrou que de acordo com o consenso brasileiro, todos os nódulos devem ser tratados com a punção guiada pela ecografia

A respeito dos procedimentos realizados no SEMPR, serviço de endocrinologia do qual ela faz parte, a Dra. Gisah informou que, semanalmente, atende de 160 a 200 pacientes com diagnóstico de nódulo. E, lá, é costume puncionar o paciente, já na primeira consulta, para evitar a re-consulta, com atraso no início do tratamento.

Como são desenvolvidas as recomendações

Caso as evidências tenham sido obtidas através de estudos adequados, indicando que a referida conduta ou intervenção pode melhorar o prognóstico, elas são altamente recomendadas. Porém, as evidências também podem ocorrer de forma indireta, com base em estudos com um número reduzido de pacientes, ou generalizados pela prática rotineira. Em relação às condutas baseadas na experiência pessoal de um membro do comitê, não há consenso.

A especialista informou que não há recomendação de condutas nos casos de possíveis efeitos negativos indiretos ou com estudos com número de pacientes bem reduzidos. Além disso, evidências bem documentadas de que a conduta não interfere ou mesmo pode prejudicar o tratamento e sugestões com ausência de evidências suficientes, não servem como parâmetros para o manejo dos profissionais.

"Diferenças significativas na prática médica estão sempre presentes, devido aos resultados de estudos em diferentes regiões. Isso porque algumas recomendações são baseadas em opiniões de um só grupo de pesquisa. É necessário que se crie uma força tarefa das maiores autoridades (sociedades) para definir um documento comum com as práticas clínicas e recomendações para as doenças da tireoide", informou a Dra. Gisah ao introduzir a apresentação de um simpósio interativo, realizado em 2007, durante o 32nd Annual Meeting of the ETA.

A endocrinologista apresentou as questões e respostas (com devidas porcentagens) da atividade interativa e, em seguida, justificou com as recomendações escritas nos consensos.

Alguns Tópicos do Consenso Brasileiro

  • Nódulos maiores que 1 cm devem ser sempre avaliados;
  • Nódulos menores que 1 cm devem ser avaliados se apresentarem (na ultrasson) características sugestivas de malignidade ou história clínica de risco;
  • A ultrassonografia cervical deverá ser realizada em todos os pacientes com um ou mais nódulos tireoidianos palpáveis;
  • O TSH sérico deve ser solicitado na avaliação inicial do nódulo tireoidiano, por ser um forte indicador de sua malignidade;
  • A cintilografia tireoidiana está indicada na suspeita de nódulo funcionante (TSH subnormal);
  • É necessário um seguimento clínico se o nódulo for palpável e a US apresentar resultado entre 12 e 18 minutos após a PAAF inicial. Se o tamanho do nódulo permanecer estável, o intervalo dos exames pode aumentar;
  • Deve-se repetir a PAAF (guiada por US) se houver aumento do nódulo acima de 20% do seu volume inicial;
  • Não é necessário repetir a PAAF quando o resultado da citologia for benigno;
  • Os autores não recomendam o tratamento supressivo com T4 na doença nodular benigna da tireoide;
  • Em pacientes com citologia compatível com lesão folicular ou suspeitos (frios), deve ser considerada a retirada cirúrgica do nódulo;
  • Dosagens séricas de calcitominas não devem ser solicitadas na avaliação inicial do nódulo tireoidiano.

Observações:
Não existem recomendações do Consenso Brasileiro sobre a PAAF (punção aspirativa de agulha fina) não guiada. Aparentemente, é consenso que a PAAF deve ser sempre guiada por ultrassonografia.

Conclusão:
Os guidelines devem ser considerados, porém não devem ser utilizados como uma fórmula rígida para a prática clínica. Os cuidados com as disfunções tireoidianas devem ser individualizados e para cada paciente é preciso levar em consideração as prioridades dos mesmos, as preferências pessoais dos médicos, as possibilidades e descobertas científicas regionais.

O LATS 2009 reuniu os principais especialistas em tireoide, de 30 de abril a 3 de maio, no Hotel Serrano, em Gramado, Rio Grande do Sul (Brasil). O evento foi presidido pela Dra. Ana Luiza Maia.

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